तन्यता सिरदर्द और क्रैनियो-मैंडिबुलर विकार

डॉ। एंड्रिया गिजदुलिच द्वारा

परिचय

शारीरिक और / या कार्यात्मक समस्याओं के साथ रोगियों में अभ्यस्त और लगातार सिर दर्द की लगातार खोज स्टोमाटोगेथिक तंत्र को प्रभावित करने वाले दंत विकृति के बीच माध्यमिक आक्रामक सिरदर्द को शामिल करने की आवश्यकता बताते हैं। इसके अलावा, तथ्य यह है कि इन दो बीमारियों के बीच एक कड़ी के बारे में जागरूकता भी फैल गई है जन मीडिया को प्रभावित नहीं किया जाना चाहिए, जनता की राय को प्रभावित करता है। मैस्टिक इंस्ट्रूमेंट और सेकेंडरी सिरदर्द के बीच मौजूद कारण संबंधों की समझ के लिए स्टामाटोग्नैथिक उपकरण, पाचन तंत्र के प्रारंभिक भाग लेकिन लोकोमोटर सिस्टम के हिस्से के पैथोफिज़ियोलॉजी के गहन ज्ञान की आवश्यकता होती है। एक हड्डी के कंकाल, जोड़ों और एक जटिल और विविध मांसलता से लैस, यह त्रिज्याइनल तंत्रिका की दूसरी और तीसरी शाखाओं पर बड़े हिस्से में निर्भर एक समृद्ध सराय और प्रोप्रियोसेप्शन रखता है, इसके अलावा दाँत जैसे विशिष्ट अंगों, मैक्सिलरी और मेन्डिबुलर मैक्सिलरी मेहराब में रखा जाता है। कुछ ख़ासियत इस उपकरण को मानव शरीर में विशिष्ट एनाटोमो-फ़ंक्शनल विशेषताओं से सम्मानित करती है: जबड़े, अद्वितीय और असमान हड्डी, दो स्पेक्युलर जोड़ होते हैं जो इसे अस्थायी हड्डियों (एटीएम), जटिल रूप और कार्य में बाँधते हैं, आंदोलनों को सुनिश्चित करने की उनकी क्षमता का श्रेय देते हैं। इंटरकारिकुलर डिस्क की उपस्थिति पर रोटेशन और अनुवाद (जिस पर बाहरी बर्तनों की ऊपरी मांसपेशियों को डाला जाता है)। यह सुनिश्चित करता है कि जबड़े अंतरिक्ष के विभिन्न विमानों में और लगभग अनंत दिशाओं में, यहां तक ​​कि मामूली लक्षणों के लिए भी जा सकते हैं। जबड़े के दोनों किनारों पर डाला जाने वाला समृद्ध मैस्टिक मस्कुलरचर, किसी भी स्थिति या अनिवार्य आंदोलन में एक साथ भागीदारी के लिए समान रूप से बाध्य है। मांसपेशियों की कार्यप्रणाली को मजबूत उठाने वाली मांसपेशियों द्वारा कम शक्तिशाली मांसपेशियों द्वारा कम किया जाता है, क्योंकि गुरुत्वाकर्षण और अन्य मांसपेशियों के बल द्वारा सहायता प्रदान की जाती है, जो फलाव-गतिरोध के आंदोलनों का कारण बनती हैं। कई ग्रीवा की मांसपेशियां चबाने वाली मांसपेशियों के साथ सहयोग करती हैं, विशेष रूप से ट्रेपेज़ियस और स्टर्नोक्लीडोमैस्टोइडी जो गर्दन पर सिर के आंदोलन के साथ सौंपे जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप ऊपरी पंजे की स्थिति निर्धारित होती है।

एक कार्यात्मक दृष्टिकोण से इसलिए उन्हें स्टामाटोगैनेथिक उपकरण (छवि 1) के आंदोलनों में सहक्रियाशील माना जा सकता है ।

सभी आंदोलनों के बीच जबड़ा प्रदर्शन कर सकता है, यह सावधानीपूर्वक विचार के योग्य है कि दो दंत मेहराब के बीच अधिकतम संभव संपर्क का कारण बनता है। मैस्टिक फंक्शन के लिए "डोज़िफ़िकेशन" कहे जाने वाले अधिकतम दंत संभोग की स्थिति आवश्यक है। यह प्रत्येक चबाने वाले चक्र के अंत में और आमतौर पर प्रत्येक निगलने की शुरुआत में किया जाता है, अर्थात 24 घंटों में 2000 बार। स्टामाटोग्नैथिक उपकरण, मांसपेशियों, जोड़ों, श्लेष्मा झिल्ली और प्रत्येक एल्वोलर-दंत स्नायुबंधन के ऊपर हर एक घटक जो प्रत्येक एकल जड़ को घेरते हैं, वे यंत्रवत् द्वारा समृद्ध होते हैं। नतीजतन, अधिकतम संभोग में दंत मेहराब के बीच किसी भी संपर्क से टोन और मांसपेशियों की मुद्रा पर एक प्रभावशाली प्रोप्रायसेप्टिव अशुद्ध होता है, जो रिसेप्टर्स की संख्या और एकाग्रता से, जीव के किसी भी अन्य क्षेत्र में शायद समान नहीं है। दंत रोड़ा, संख्या, आकार और दांतों की स्थिति से वातानुकूलित है, इसलिए गर्भाशय ग्रीवा की मांसपेशियों की भागीदारी के लिए सिर मुद्रा में शामिल है। रोड़ा की स्थिति जिसे सक्षम मांसपेशियों के एक आइसोटोनिक और संतुलित संकुचन के लिए धन्यवाद दिया जाता है, को शारीरिक माना जाता है। जब भी यह संतुलन अलग-अलग कारणों से प्राप्त नहीं किया जा सकता है, लेकिन ज्यादातर दंत मेहराब की स्थिति से संबंधित है, तो एक "अनुकूलित" रोड़ा होगा जिसे रोगविज्ञानी माना जाना चाहिए।

मस्कुलोस्केलेटल दर्द का फिजियोपैथोलॉजी

मांसपेशियों के दर्द के नैदानिक ​​ज्ञान की प्रगति, पिछले बीस वर्षों में इसकी जटिल सिंड्रोम अभिव्यक्तियों के साथ, कई विद्वानों के लिए धन्यवाद प्राप्त किया गया है, जिनके बीच जेनेट ट्रैवेल के व्यक्तित्व का विस्तार हुआ है, जिनके अध्ययन ने एक नया मौलिक अध्याय खोला है सबसे व्यापक कष्टों में से एक का निदान।

दर्द, मायोफेशियल के रूप में परिभाषित किया गया है क्योंकि इसमें कंकाल की मांसपेशियां और उसके फासिअस और एपोन्यूरोसिस शामिल हैं, यह मांसपेशियों में अधिमानतः स्थैतिक भागीदारी के साथ स्थापित किया जाता है, दोनों कालानुक्रमिक अभिनय कारणों (जैसे कि एक मजबूर पश्चकपाल अनुकूलन के लिए प्रतिबद्धता) और तीव्र दर्दनाक कारणों के लिए (दोनों) उदाहरण के लिए, "व्हिपलैश")। मेरी fascial दर्द की रोगजनन सूक्ष्म मांसपेशियों के ढांचे, सरकोलेममा और एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम के एक माइक्रोट्यूमेटिक घाव से संबंधित है, जिसके परिणामस्वरूप एंडोसेल्यूलर मुक्त कैल्शियम में वृद्धि होगी, जो मांसपेशियों की ऊर्जा संतुलन की एक संकटपूर्ण स्थिति के परिणामस्वरूप सरकोमेरिस की एक स्थिर कमी को प्रेरित करता है। और कैल्शियम को फिर से प्रवेश करने में असमर्थता। यह पता लगाया गया है कि, जब ड्राइविंग प्लेटों में स्थित एक मांसपेशी के क्षेत्रों में संकुचन होता है, तो कुछ सजीले टुकड़े की शिथिलता की स्थिति होती है, जो कोलिटिलेज की हाइड्रोलिसिस क्षमता के संबंध में अतिरिक्त एसिटाइलकोलाइन का उत्पादन करती है, जिससे एक श्रृंखला का निर्माण होगा। बढ़े हुए संकुचन, केशिका ऐंठन, चयापचय योगदान में कमी, और संवेदी तंत्रिका अंत पर और क्षेत्र में मौजूद वनस्पतियों पर भी संवेदी पदार्थों को छोड़ना। अब वर्णित दुष्चक्र तथाकथित मायोफेशियल ट्रिगर पॉइंट्स (TrP) की उत्पत्ति को निर्धारित करेगा। एक TrP (चित्र। 2) एक हाइपरेन्चिटेबल नोड्यूल है जो एक स्ट्रेच्ड मांसपेशी बैंड में रखा गया है और इसलिए पेलपेशन पर उपलब्ध है, जो उत्तेजित होने पर तीव्र स्थानीय दर्द प्रतिक्रिया को जन्म देता है, कभी-कभी अन्य घटनाओं के साथ जैसे स्थानीय झटका (स्थानीय चिकोटी प्रतिक्रिया) ), प्रत्येक TrP के लिए एक अच्छी तरह से परिभाषित और निरंतर क्षेत्र में संदर्भित दर्द और परिवर्तित न्यूरोवैगेटिव और प्रोप्रियोसेप्टिव प्रतिक्रियाएं। सबसे विशेषता लक्षण दर्द की सूचना है; इस विशेष रूप से एलर्जी के रोगजनन पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है; इसके बजाय यह जाना जाता है कि यह हमेशा अपने आप को उत्पन्न करने वाले TrP के विशिष्ट स्थान में प्रकट होता है। चूंकि TrP साइट मांसपेशियों के निकायों में स्थिर है, क्योंकि ड्राइविंग प्लेटों के स्थान ("केंद्रीय" Trp) या मांसपेशी-कण्डरा सम्मिलन ("हमले" के TrP) के साथ उनकी अन्योन्याश्रयता के कारण, ज़ोन का नक्शा बनाना संभव था दर्द का संदर्भ, यह भी ध्यान में रखते हुए कि अलग-अलग मांसपेशियों से TrP भी आम तौर पर संदर्भित दर्द साइट में हो सकता है।

TrP और संदर्भित दर्द के बीच अन्योन्याश्रयता के मानदंड किसी भी मस्कुलोस्केलेटल जिले में मायोजेनिक पीड़ित के एक बहुत ही उपयोगी नैदानिक ​​उपकरण का गठन करते हैं। ट्रो रोग, जिसे मायोफेशियल दर्द सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है, मुख्य रूप से मांसपेशियों को प्रभावित करता है जो सबसे अधिक पोस्टुरल गतिविधि में लगे हुए हैं। नतीजतन, हालांकि मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली का कोई भी जिला प्रभावित हो सकता है, कुछ साइटें, जैसे कि सिर और गर्दन क्षेत्र और डॉर्सोलुम्बर क्षेत्र, वे सबसे अधिक बार शामिल होते हैं। यदि हम मानते हैं कि मनुष्य में, उसके खड़े होने के कारण, पोस्टुरल चेन एक ऊर्ध्वाधर दिशा में विकसित होती है, तो हम देख सकते हैं कि स्टामाटोग्नैथिक तंत्र का मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम खुद को एक प्रभावशाली पोस्टुरल स्थिति में पाता है क्योंकि यह इस श्रृंखला की पहली कड़ी जो गर्भाशय ग्रीवा की मांसलता के नीचे मस्कुलोस्केलेटल स्तरों के साथ महत्वपूर्ण पोस्टुरल संबंधों को अनुबंधित करती है, जिससे जटिल पारस्परिक प्रभाव उत्पन्न होते हैं।

एटियोपैथोजेनेसिस और क्रानियो-मैंडिबुलर डिसऑर्डर का क्लिनिकल

अनिवार्य आंदोलन, जो कि निरंतरता में दंत मेहराब की बैठक को निर्धारित करता है, इसकी निरंतर पुनरावृत्ति के कारण, शीघ्र और प्रत्यक्ष मांसपेशी कार्रवाई की आवश्यकता होती है। इसलिए, निचले जबड़े की शुरुआती स्थिति, जिसे आमतौर पर बाकी की स्थिति के रूप में जाना जाता है, को ऐसी स्थितियों में तत्काल आंदोलन करना चाहिए। आदर्श आराम की स्थिति वह है जिसमें मांसलता समान रूप से आराम की स्थिति में होती है, केवल संकुचन गतिविधि के रूप में मूल स्वर को संरक्षित करती है। शारीरिक आराम की स्थिति से शारीरिक रोड़ा को महसूस किया जा सकता है, जो पूरी तरह से दांतों की दक्षता स्थितियों पर निर्भर करता है। जब ये स्थितियां मौजूद नहीं होती हैं, तो आंदोलन को सीधा और तैयार करने के लिए जबड़े की स्थिति का एक निवारक समायोजन करने के लिए मैस्टिक और ग्रीवा की मांसपेशियों को हस्तक्षेप करना चाहिए। आवास मांसपेशियों के संकुचन की एक श्रृंखला के माध्यम से होता है जो वास्तव में मांसपेशियों के आराम की स्थिति को रद्द कर देता है, इसके बजाय विभिन्न मांसपेशियों के सिर की हाइपरटोनिटी की स्थापना करता है, जैसा कि इलेक्ट्रोमोग्राफी के माध्यम से सत्यापित किया जा सकता है।

नोक्सस जो रोड़ा को बदल सकते हैं, कई हैं और जीवन के हर युग में कार्य कर सकते हैं; वे अधिकतम हड्डियों के विकास के विकारों से जुड़े होते हैं, दांतों के टूटने और बाद में संरेखण के विकारों के लिए, दंत रोगों के लिए जो कार्बनिक क्षति या यहां तक ​​कि बीमार दांत के नुकसान को निर्धारित करते हैं और अंत में दंत चिकित्सा से संबंधित कारणों के लिए, जब वे सक्षम नहीं होते हैं दंत मेहराब की संतोषजनक रूपात्मक और कार्यात्मक स्थितियों को बहाल करने के लिए। इन noxae का अपरिहार्य परिणाम एक मजबूर पोस्टुरल स्थिति में समायोजित रोड़ा है और आज सही रूप से पैथोलॉजिकल माना जाता है। निष्कर्ष परिवर्तन "क्रानियो-मैंडिबुलर डिसऑर्डर" नामक एक स्थिति उत्पन्न करता है जिसे विभिन्न नैदानिक ​​चित्रों की विशेषता हो सकती है। नैदानिक ​​चित्र, ज्यादातर मामलों में, केवल उद्देश्यपूर्ण संकेतों के बजाय रोगसूचक लेकिन समृद्ध होते हैं जो अनिश्चित संतुलन की स्थिति को व्यक्त करते हैं। जब और अगर यह संतुलन सिर दर्द को तोड़ना चाहिए और व्यापक गर्भाशय ग्रीवा उठता है, तो सिर और गर्दन के क्षेत्र में अभिव्यक्ति होती है मायोफेशियल दर्द सिंड्रोम। अंत में, जब तक कि जबड़े की दर्दनाक अभिव्यक्ति के साथ या बिना विभिन्न प्रकृति और डिग्री के शोर और कलात्मक बाधाएं उत्पन्न होती हैं, तब एटीएम के लिए सहवर्ती रोग संबंधी घटनाओं द्वारा जटिल नैदानिक ​​चित्र होते हैं। इस तरह के सिरदर्द के संभावित मायोजेनिक रोगजनन को बेहतर ढंग से समझने के लिए, यह मुख्य ट्रिप्स के कारण दर्द संदर्भ क्षेत्रों के नक्शे से परामर्श करने के लिए उपयोगी है, जो ट्रैवेल और सीमन्स (छवि 3) के पाठ से प्रेरित है।

सिरदर्द लगातार बदलती अवधि के एपिसोड के साथ एकतरफा हो सकता है, कभी-कभी आभा के साथ, साइट में दिखाई दे सकता है, उदाहरण के लिए ओसीसीप्यूट में और फिर सिर के अन्य क्षेत्रों में फैल सकता है; अभी भी मोनो या द्विपक्षीय ललाट क्षेत्र में मौजूद हो सकता है; दर्द का प्रकार भारी, या धड़कन और जलन हो सकता है। संक्षेप में, यह एपिसोड की अवधि और आवृत्ति और दिन में शुरुआत के क्षण, या मासिक धर्म के प्रवाह के साथ समकालीनता सहित बहुत चर पहलुओं को ले सकता है। इस संबंध में यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह लगभग 4 से 1. के अनुपात के साथ महिला सेक्स में बहुत अधिक बार था। मायफेशियल सिरदर्द और ट्रप के बीच सहसंबंध की संभावना तालिका 1 में दिखाई गई है, जिसमें दर्दनाक अभिव्यक्तियों को मापदंड के अनुसार दर्शाया गया है। अंतर्राष्ट्रीय सिरदर्द सोसायटी के सिरदर्द, कपाल तंत्रिका संबंधी और चेहरे के दर्द का वर्गीकरण।

सिरदर्द	DOLOREMIOFASCIALE की संभावना
माइग्रेन (आभा के साथ या बिना)	उच्च
एपिसोडिक या क्रोनिक टेंशन सिरदर्द	बहुत ऊँचा
क्रोनिक या पैरॉक्सिस्मल क्लस्टर सिरदर्द	कम
मिश्रित सिरदर्द संरचनात्मक घावों से जुड़ा नहीं है	कम
सिर में चोट के साथ सिरदर्द और तीव्र या पुरानी गर्भाशय ग्रीवा	मध्यम-उच्च
सिरदर्द और चेहरे का दर्द संचार संबंधी विकारों से जुड़ा हुआ है	कम
गैर-संवहनी कपाल घावों के साथ जुड़े सिरदर्द और चेहरे का दर्द	कम
पदार्थों के सेवन से संबंधित सिरदर्द (शराब, कैफीन, नाइट्रेट्स, एनाल्जेसिक, आदि)	कम
संक्रमण से जुड़ा सिरदर्द	कम
चयापचय संबंधी विकारों के साथ जुड़े सिरदर्द	कम
एसोसिएटेड सिरदर्द क्रैनियो-सरवाइको-मैंडिबुलर विकार	उच्च
कपाल नसों का तंत्रिकाजन्य	कम मॉडरेट
सरवाइकलोजेनिक सिरदर्द	उच्च

तालिका 1 - अंतर्राष्ट्रीय सिरदर्द सोसायटी के सिरदर्द, कपाल तंत्रिका संबंधी और चेहरे के दर्द के वर्गीकरण के मानदंड के अनुसार myfascial सिरदर्द और TrPs के बीच सहसंबंध।

नैदानिक ​​प्रक्रिया

नैदानिक ​​प्रक्रियाओं को दो अलग-अलग चरणों में विभाजित किया गया है। क्लिचोटिक सेमेओटिक्स के मानदंडों को सौंपा गया पहला, स्टामाटॉग्नैटिक तंत्र से संबंधित समस्याओं के अस्तित्व की जांच करने का प्रस्ताव है जो क्रैनियो-मैंडिबुलर डिसऑर्डर की स्थिति और इसके और सिरदर्द के बीच संभावित अन्योन्याश्रयता की दिशा में नैदानिक ​​पते को सही ठहराते हैं। एनामेनेसिस का उपयोग करते हुए, रेडियोग्राम्स (आमतौर पर दंत मेहराब की आर्थोपांटोग्राफी पर्याप्त है, साथ में, यदि आवश्यक हो, तो टेम्पोरोमैंडिबुलर जोड़ों के रेडियोग्राम द्वारा), तो उद्देश्य परीक्षा में। इसके बदले में रोगी को खड़े होने के साथ पूर्वकाल-पार्श्व और पार्श्व दृष्टि और चेहरे के आकार में गर्दन पर सिर के आसन का सावधानीपूर्वक निरीक्षण करने की आवश्यकता होती है; विभिन्न अवयवों में मौखिक गुहा का सटीक निरीक्षण, एकल दाँत और भड़काऊ श्लेष्म दंत मेहराब और गाल, पैलेटिन एटल जीभ आदि। उद्घाटन, समापन, फलाव और पार्श्वता में जबड़े की गतिविधियों की जांच की जाएगी; आंदोलनों के साथ जुड़े किसी भी कंपन और संयुक्त शोर का पता लगाया जाना चाहिए और साथ ही साथ जोड़ों के दर्द के संभावित अस्तित्व का पता लगाना चाहिए। इन युद्धाभ्यासों के साथ एकत्र किए गए विशिष्ट संकेतों और लक्षणों का परिसर आम तौर पर रोग संबंधी रोड़ा और संबद्ध मायोफेशियल रोग के निदान को संबोधित करने के लिए पर्याप्त है। इस मामले में आदर्श रोड़ा के लिए खोज के साथ आगे बढ़ना आवश्यक है, जो उपचार की योजना बनाने के लिए आवश्यक है। इसके लिए हमें दूसरे डायग्नोस्टिक चरण का सहारा लेना चाहिए जो कि कम्प्यूटरीकृत वाद्य यंत्र है:

1. भूतल इलेक्ट्रोमोग्राफी;
2. काइन्सियोग्राफी (अनिवार्य आंदोलनों का स्कैन);
3. हिलते हुए जबड़े के जोड़ों द्वारा निर्मित कंपन और शोर रिकॉर्ड करने के लिए सोनोग्राफी;
4. कम आवृत्ति के तनाव;

डायग्नोस्टिक परीक्षण मास्टॉयड सम्मिलन में पता चला बाकी वज्रपात, द्रव्यमान, डिगेट्रिक्स और स्टर्नोक्लेडोमोमास्टोइडिस के इलेक्ट्रोमोग्राफिक रिकॉर्डिंग से शुरू होता है। अन्य मांसपेशी जोड़े भी पंजीकृत हो सकते हैं, जैसे कि ट्रेपोज़ोइड।

टेन्स को लगभग एक घंटे के लिए लगाए जाने के बाद परीक्षण दोहराया जाता है। विश्राम की शुरुआत से पहले और बाद के रास्तों के बीच तुलना बहुत रुचि का डेटा प्रदान करती है। संक्षेप में, मूल्यों में एक सामान्यीकृत कमी का मतलब हाइपरटोनिक राज्य का अस्तित्व है, जिसमें सामान्य स्थिति की एक अस्थायी स्थिति में वापसी के साथ, टेस्टिकल मांसपेशियों पर TENS के प्रभाव से प्रेरित होता है, जो बदले में जबड़े की आराम से स्थानिक स्थिति की अनुमति देता है, जिसे "स्थिति" के रूप में परिभाषित किया गया है। शारीरिक आराम "

सबसे अच्छा occlusal संपर्क की ओर शारीरिक आंदोलन की रिकॉर्डिंग के लिए आदर्श। यात्रा पथ के प्रक्षेपवक्रों का दस्तावेजीकरण करके, अंतरिक्ष के तीन विमानों में गति का निरीक्षण करने के लिए, जबड़े के स्कैन का उपयोग करना संभव है। रोग संबंधी रोड़ा के मामले में, इस मार्ग के मात्रात्मक और गुणात्मक परिवर्तन देखे जाएंगे और यह संभव होगा, विद्युत दांतों के संतुलन की स्थिति में एक आदर्श पथ द्वारा प्रतिनिधित्व किए गए शारीरिक रोड़ा की स्थिति का पता लगाने के लिए, दांतों के बीच एक विशेष रिकॉर्डिंग सामग्री की शुरुआत करके।

चिकित्सीय पते

पैथोलॉजिकल रोड़ा और संबंधित लक्षणों का उपचार आर्थोपेडिक है। यह एक इंट्रोरल राल डिवाइस के आवेदन में शामिल है, अधिमानतः निचले आर्च पर लागू होता है और वाद्य परीक्षा (छवि 4) के साथ प्राप्त माप के अनुसार निर्मित होता है।

यह डिवाइस, मुंह में लगातार रखा जाता है, सही दंत रोड़ा सुनिश्चित करता है; जो चिकित्सा के महीनों के दौरान की गई आवधिक जाँच में सत्यापित होता है। यदि संकेत दिया जाता है, तो परिवर्तन किए जाते हैं जो वाद्य नियंत्रण और संभवतः लगातार लक्षण सुझाते हैं। आर्थोपेडिक चिकित्सा के बाद, एक अन्य दंत चिकित्सा आवश्यक है कि ओसीसीप्लस की स्थिति को स्थिर किया जाए। मामलों के अनुसार, ऑर्थोडॉन्टिक, प्रोस्थेटिक या संयुक्त उपचार आवश्यक होंगे। कुछ विशिष्ट स्थितियों में, दंत मेहराब का समर्थन करने वाले हड्डी के आधारों का एक ऑर्थोगैथिक सर्जिकल सुधार भी आवश्यक हो सकता है।

तालिका 1